Document aanleveren

Hebben wij u gevraagd om een document? U kunt dit document hieronder uploaden en aan ons versturen.

Belangrijk om te weten: dien hier uw declaraties in. Dat kan niet via het formulier.

Let op: U hoeft ons nooit medische foto’s te sturen. Als het nodig is, ontvangen we de foto’s graag via uw zorgverlener. Alleen die foto’s mogen we gebruiken.

Uw document(en)

U kunt uw bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. U kunt maximaal 3 bijlages toevoegen.

Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Uw persoonlijke gegevens

Door uw klantnummer te controleren weten we of u het bent.

Bij ontvangst van uw aangeleverde document(en) sturen wij een bevestiging op dit e-mailadres.

Vul het telefoonnummer in waarop u overdag bereikbaar bent. Wij bellen u alleen bij onduidelijkheden over uw ingediende document(en).